Zoek

Syndroom van Ashermann

 

Algemeen
Het syndroom van Asherman komt gelukkig zelden voor. Er ontstaat littekenweefsel na (te ruwe) curretage waardoor het daarna moeilijk tot vrijwel onmogelijk is zwanger te worden.
Om vast te stellen hoeveel verklevingen er aanwezig zijn wordt er een hysteroscopie gedaan onder plaatselijke verdoving (soms zonder), narcose of een ruggenprik.

Wat houd het syndroom van Asherman in?
Het Syndroom van Asherman ofwel het Asherman syndroom is de benaming voor verklevingen in de baarmoeder ontstaan na één of meerdere (grondige) curretages waardoor er littekenweefsel ontstaat. Soms is het weefsel zo dik dat de ene kant van de baarmoederwand tegen de andere kant zit vastgekleefd en er zo geen doorgang meer is. In dit geval zal de vrouw niet meer menstrueren en is het vrijwel onmogelijk zwanger te worden.
Met behulp van een hysteroscopie kan worden bekeken hoeveel weefsel er zit.

Klachten:

  • Verstoorde of uitblijvende menstruatie
  • Buikpijn (soms uitstralend naar liezen en bovenbeen


Wat is een hysteroscopie?
Een hysteroscopie is een inspectie van de baarmoeder door middel van een endoscoop. Deze zit aangesloten op een videosysteem zodat op een scherm eventueel mee kan worden gekeken. Het is een holle buis waar tangetjes en schaartjes in kunnen worden gebracht om zo eventueel dun weefsel door te knippen of weg te branden. Bij ernstigere gevallen wordt dit onder narcose gedaan of met een ruggenprik door middel van een laparoscopie.

 


Is het verwijderen van weefsel altijd noodzakelijk?
Dit is noodzakelijk indien de vrouw een kinderwens heeft.
Is dit niet het geval en heeft de vrouw geen klachten dan kan het vaak blijven zitten. De vrouw menstrueert dan niet meer maar dit is geen probleem zolang het slijmvlies niet te dik wordt.
Gebeurt dit wel dan zal er veel pijn ontstaan en wordt geprobeerd een bloeding te onttrekken door middel van hormonen.
Wanneer dit niet lukt kan geprobeerd worden een opening te maken (zonder verdoving als het gaat vanwege de pijn)
In uitzonderlijke gevallen lukt dit niet doordat alles echt dichtzit en zal de baarmoeder verwijderd worden. Dit is een relatief zware buikoperatie en ook psychisch vaak ingrijpend, (veel vrouwen hebben hierna het gevoel niet echt vrouw meer te zijn en vooral als je nog een kinderwens hebt is dit erg moeilijk te accepteren) dus zal niet snel gedaan worden. Zeker niet als het nog een jonge vrouw betreft.
Soms is er echter geen andere oplossing meer, maar dit komt gelukig zelden voor.

Het syndroom van Asherman is dus een vervelend gevolg van curettage, maar komt gelukkig niet heel veel voor. Het is een zeldzame ziekte en baarmoeder verwijdering hierdoor komt helemaal zelden voor.
Belangrijk is dat het op tijd ontdekt wordt... zo kan er vaak nog iets aan gedaan worden... Dus klachten? Even langs de huisarts, deze kan je doorsturen!

 

Medische uitleg Syndroom van Asherman

 

Meestal ontstaat het syndroom van Asherman na een postpartumcurettage of een abortusrestverwijdering. Curettage in de eerste 4 weken post partum kan in het zich nog herstellende endometrium tot adhesievorming leiden. Deze vergroeiingen ontstaan door het tegen elkaar aanliggen van delen van het myometrium dat door de curettage gedeeltelijk is ontdaan van het endometrium. Post partum duurt het herstel van het endometrium ter plaatse van de placenta-aanhechting meer dan 6 weken. De aanwezigheid van een intra-uteriene ontsteking tijdens de curettage lijkt een predisponerende factor voor het ontstaan van adhesies te zijn. De meeste patiënten vertonen echter geen klinische verschijnselen van een ontsteking.

Symptomen.
Afgesloten tubahoeken kunnen de oorzaak zijn van ongewenste kinderloosheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen bij een normaal menstruatiepatroon. Het opvallendste symptoom is doorgaans echter een veranderde menstruele cyclus. De adhesies kunnen de afvloed uit de baarmoeder belemmeren. Dit kan klinisch tot uiting komen in dysmenorroe en hypomenorroe of amenorroe met cyclische pijnklachten. Hoewel adhesies laag in het cavum uteri aanleiding kunnen geven tot een haematometra, is dit ondanks normaal endometrium in de hogere delen van het cavum uteri zelden het geval. Dit is thans een nog onverklaard fenomeen, maar het heeft mogelijk te maken met een reactie van het endometrium op occlusie als gevolg waarvan de cyclische proliferatie en afbraak van het endometrium worden tegengegaan. Tenslotte kan een door adhesies vergroeid cavum uteri een jonge zwangerschap verstoren met als mogelijk gevolg (habituele) abortus.

Diagnostiek.
Na een herhaalde curettage in de eerste 6 weken post partum of post abortum dient men alert te zijn op menstruele klachten. Hysterosalpingografie en hysteroscopie zijn de meest toegepaste diagnostische methoden om intra-uteriene adhesies aan te tonen. De adhesies kunnen zeer gering en plaatselijk zijn of ze kunnen de wanden van de uterus met elkaar verbinden en het gehele cavum uteri opvullen met een fibrotisch web. Thans is de in Europa meest gebruikte classificatie een combinatie van hysteroscopische en hysterosalpingografische bevindingen. Hysteroscopie biedt de mogelijkheid om bij het vaststellen van adhesies deze gedurende dezelfde ingreep te verwijderen. Een vroege hysteroscopische controle 6-8 weken na een gecompliceerde postpartum- of postabortumcurettage leidt tot vroege diagnose en behandeling. Postpartumamenorroe ten gevolge van borstvoeding kan de diagnose van intra-uteriene adhesies vertragen. Vroege herkenning en behandeling van intra-uteriene adhesies is van groot belang voor het uiteindelijke anatomische en functionele herstel van het cavum uteri en het endometrium. Bij vermoeden van intra-uteriene adhesies is het daarom aan te raden zo snel mogelijk te beginnen met de diagnostiek ende behandeling, ook als de patiënt op dat moment geen kinderwens of uitgesproken klachten heeft.

Therapie.
Intra-uteriene manipulaties zonder visuele controle zoals dilatatie of sonderen zijn gecontraïndiceerd, gezien de grote kans op perforaties en het creëren van een ‘fausse route’. De veiligste manier om de adhesies te verwijderen is met behulp van een hysteroscoop. Het gelijktijdig uitvoeren van een laparoscopie vermindert de kans op perforaties; ook kunnen eventuele bijkomende, extra-uteriene fertiliteitsbeperkende factoren op deze wijze gediagnosticeerd worden. Het afbeelden van het cavum uteri met behulp van hysterosalpingografie tijdens de operatie heeft bij uitgebreide adhesies een toegevoegde waarde.

Om het ontstaan van nieuwe adhesies te voorkomen wordt direct na de ingreep een IUD geplaatst voor 2 maanden. Er wordt verondersteld dat dit voorkomt dat de uteruswanden tegen elkaar aan komen te liggen. De opbouw van het endometrium wordt gestimuleerd door geconjugeerde oestrogenen. De oestrogenen worden met een tussenpoos van 7 dagen tot 2 keer toe gedurende 20 dagen gegeven - de laatste 5 dagen in combinatie met een progestativum teneinde een onttrekkingsbloeding te bewerkstelligen. Vrouwen die na een synechiolysis zwanger geworden zijn, hebben een hoger risico op complicaties gedurende de zwangerschap en tijdens de partus. Deze complicaties hebben voornamelijk te maken met een abnormale implantatie van de placenta.

Preventie.
Een goede indicatiestelling voor postpartumcurettages is van belang. Men moet zich afvragen of in eerste instantie een medicamenteuze behandeling niet de voorkeur heeft boven een curettage. De waarde van echografie als diagnostisch middel bij aanhoudend bloedverlies post partum is niet eenduidig. Een cavum uteri dat echografisch niet leeg is, blijkt niet altijd placenta- of zwangerschapsresten te bevatten. In de postpartumperiode is het van belang niet rigoureus te curetteren.8 Het vaststellen van de locatie van de zwangerschaps- of placentaresten in het cavum uteri door middel van hysteroscopie voordat men een curettage verricht, voorkomt het onnodig beschadigen van het normale endometrium en het myometrium. Hierbij kan men soms, al kijkend, de zwangerschaps- of placentarest verwijderen. Het toedienen van antibiotica tijdens en na de curettage is nodig om het risico op een infectie zo klein mogelijk te houden.

Dames en Heren, intra-uteriene adhesies ontstaan met name na een postpartumcurettage of een abortusrestverwijdering. De belangrijkste factor lijkt het rigoureus curetteren van de uterus in de postpartum- of postabortumperiode te zijn, maar helaas is dit door de aard van de ingreep niet altijd te vermijden. Intra-uteriene ontstekingen spelen een rol bij de ontstaanswijze. Het curetteren in de postpartum- of postabortumperiode dient daarom onder antibioticaprofylaxe te geschieden. Het is van belang alert te zijn op een veranderd menstruatiepatroon na een dergelijke ingreep. Een hysteroscopische controle binnen 2 maanden na een gecompliceerde postpartum- of postabortumcurettage werkt mogelijk preventief door de vroege opsporing en behandeling van intra-uteriene adhesies.

Aangezien het syndroom van Asherman niet vaak voorkomt en het stellen van de definitieve diagnose en het behandelen van de aandoening hoge eisen stellen aan de hysteroscopische vaardigheden van de behandelaar, dienen patiënten met uitgebreide intra-uteriene adhesies bij voorkeur in gespecialiseerde centra te worden behandeld.